【优秀病案科室管理案例展示】专题之赤峰学院附属医院

案例主题：多措并举持续改进病案首页质量 王丽君

背景

一份合格的病案首页，能体现出医生及医院的诊疗水平，它是整份病历的浓缩，能为单病种、评审及DRGs等工作提供数据基础。

根据国家卫健委对三级公立医院提出的加强医疗机构临床数据管理、进一步提升住院病案首页数据质量工作要求，我院2017年成立编码组并负责全院病案首页数据的质控及信息上报工作。

国家卫健委颁布的十项医疗质量安全改进目标中关于“提高病案首页主要诊断编码正确率”的相关要求，将提高病案首页完整性及主要诊断正确率作为质控工作的主要内容。

随着DRGs工作的推行，病案首页填写的规范性显得尤为重要。病案首页的质控工作也成为我院病案室的重点工作之一。

管理思路与实施方略

1.对病案首页信息实行信息化管理，完善病案首页逻辑校验功能。

2.增加与临床职能科室的沟通协作机制，持续改进病案填写质量。

3.加强编码员检查机制，运用绩效管理提升编码员的责任心与积极性。

在以上几方面管理思路的指导下我院运用PDCA持续改进管理工具进行闭环管理来达到提高病案首页完整性及主诊准确率的目标。

具体落实过程

1.信息化辅助病案首页信息实现自动质控机制

协调信息科对首页信息实行信息化管理，针对《病案首页采集系统对接接口标准》中的必填项、条件必填项增加逻辑校验89项，在医生书写端形成检查机制，对出现的逻辑错误问题及时提醒医生进行修改。

2.加强编码员与临床医生的沟通机制

病案室根据《住院病案首页数据填写质量规范》及主要诊断选择原则对全院各临床科室进行规范化培训，内容包括主要诊断选择原则、主要手术填写原则、DRGs与病案首页填写的关系、病案首页上报相关要求、病案首页质控错误分析等，确保从病历书写源头进行把控。

邀请临床科室医生讲解临床知识：编码过程中编码员将发现的疑难手术及解剖知识进行归纳，针对这些疑难问题，不定期邀请相关专业的临床医生为编码员进行讲解，指导编码员将临床知识与编码规则有机结合，为编码工作打下坚实基础。

编码员培训采用长短期培训形式，送编码员到协和医院长期进修，每年派编码员参加国家短期培训班。编码员网上自行培训，常态化的科室每周日常学习和疑难编码讨论，理论和实践相结合，提升编码员工作能力。

病案室制定成立病案首页质控机制，对病案首页各项填写内容进行质控，各临床科室质控员加入病案编码质控群，病案室定期召开质控会，将病案首页质控结果反馈给质控员。

每个季度召开医院病案管理委员会会议，会议期间汇报病案首页质控结果。病案管理委员会专家大多数是各临床科室主任，这样各位主任能及时了解全院首页填报中存在的问题，并传达到各自科室进行整改，保证病案首页填写质量。

病案室将病案首页质控汇总上报质管部，将质控结果纳入绩效管理体系中进行绩效考核，对书写不符合规定的病历进行处罚，以此来督促医生认真、准确书写病历。

3.形成编码员检查机制

制定编码员自查机制：针对DRGs反馈的入组异常结果或病案首页上报常见问题，每个月不定期对编码情况进行抽查，以此提高编码员编码质量，并将检查结果纳入编码员绩效考核中，形成一定的奖惩制度，督促其避免重要错误发生。

管理干预后的产出结果

1.2017年-2020年，我院DRGs入组率逐年增高。

2.通过一系列持续改进措施后，在自治区病案首页基线调研中，全区首页报送正确率为66%，我院报送正确率为86%，达到了自治区前沿水平，也完成了既定目标。

反思

出院病案首页是基础、是关键，多年来，医院领导高度重视出院病案首页的管理质量，病案室运用PDCA管理工具持续改进病案首页质量，建立规范的出院病案首页院内、院外相结合的培训机制、临床质控员与编码员协作机制，首页质量与绩效挂钩，落实四统一，首页实现数据标准化、信息化、科学化管理，病案首页内涵质量显著提高。

参考文献：

《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》